Saiba tudo sobre Hiperplasia Benigna da Próstata ( aumento de próstata)

 

 

Em primeiro lugar, saiba que metade dos homens com mais de 70 anos terão Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e seus sintomas no trato urinário inferior (LUTS, em inglês).

A Hiperplasia Prostática Benigna é definida como um processo caracterizado pelo aumento do número das células tanto epiteliais quanto do estroma prostático. Esse aumento se inicia na zona periuretral da próstata como resultado da proliferação das células do epitélio e do estroma, influenciado por inflamação e hormônios sexuais.

A HPB causa sintomas no trato urinário inferior, sendo uma das condições mais comuns que afetam homens de meia-idade, com prevalência cada vez maior. Esta condição pode ser microscópica, macroscópica, sintomática ou assintomática que ocorre em 30% dos homens com 50 anos de idade, 40% dos homens com 60 anos e 50% dos homens com mais de 70 anos de idade.

Ação hormonal na Próstata

A forma hidroxilada da testosterona,a di-hidrotestosterona (DHT), é a de maior ação na próstata, devido à alta afinidade com os receptores den andrógeno (AR). Vários outros hormônios, como os estrógenos, os glicocorticoides, a prolactina e a insulina,também têm sido implicados no controle da histofisiologia prostática.

Muitos fatores de risco, tanto modificáveis com não modificáveis, podem aumentar o risco de desenvolvimento e progressão da HPB e os sintomas no trato urinário inferior.

Os sintomas oriundos da compressão da uretra pela HIPERPLASIA BENIGA DA PRÓSTATA podem ser:

• obstrutivos (resultando em hesitação urinária, fluxo fraco, esforço ou prolongamento da micção),
• irritativos (resultando num aumento da frequência e urgência urinária, noctúria, incontinência de urgência e volumes reduzidos de micção)
• ou ainda podem afetar o paciente depois da micção (por exemplo, fluxo pós-esvaziamento ou esvaziamento incompleto).

A HPB pode ser severa o suficiente para interferir com a qualidade de vida do homem

Os doentes com sintomas no trato urinário inferior passam por vários exames diagnósticos antes de serem diagnosticados com HPB.

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Exames Diagnósticos para HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA

Toque retal

O toque retal é um exame extremamente importante tanto para constatar a presença da HPB como para descartar a hipótese de câncer de próstata. Durante o exame, o médico pode avaliar o tamanho e a consistência da próstata além de descobrir nódulos que podem ser indício de câncer de próstata.

PSA

O exame de sangue realizado é complementar ao exame físico realizado pelo urologista.

Neste exame é dosada uma substância presente no sangue denominada Antígeno Prostático Específico (PSA), que aumenta em casos de HPB e de câncer de próstata.

Porém, o fato do nível de PSA estar elevado não indica obrigatoriamente que o homem tenha câncer de próstata ou HPB, sendo necessária pesquisa adequadamente direcionada pelo médico. Com esta finalidade pode-se realizar a medida da relação entre PSA livre e total.

Nos casos de crescimento benigno (HPB) esta relação costuma ser maior que 25%, nos pacientes com adenocarcinoma a relação tende a ficar abaixo de 10% e quando o valor medido se situa entre estes dois limites nada se pode concluir objetivamente.

É importante ressaltar que o PSA, apesar de ser um exame importante, não descarta a necessidade do exame do toque retal. A melhor forma de diagnosticar tanto o HPB quanto o câncer de próstata é através dos dois exames realizados juntos. Portanto, procure um urologista para melhores informações sobre sua saúde.

Ultrassonografia transretal

A Ultrassonografia transretal permite avaliar a forma e a densidade e textura da próstata, bem como a presença de resíduo elevado de urina na bexiga, após a micção. Serve também como orientação para a realização da biópsia transretal da próstata.

Biópsia da próstata

Habitualmente, a biópsia da próstata é indicada quando o urologista suspeita da presença de um câncer da próstata após uma avaliação clínica e laboratorial inicial

Os principais dados que levam o urologista a indicar uma biópsia são um exame de PSA aumentado, um toque retal que identifique tumoração ou irregularidades da próstata ou uma ultrassonografia que detecte um nódulo suspeito. E

ste exame define, com certeza, se o quadro é de HPB ou câncer de próstata.

Tratamentos para HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

As opções de tratamento para homens com HPB vão desde a observação atenta dos sintomas até intervenções clínicas ou cirúrgicas.

O tratamento depende de quanto ruins ou intensos são os sintomas, de quanto eles afetam as atividades do dia a dia e da qualidade de vida.

Em caso de sintomas brandos, pode não ser necessário nenhum tratamento específico. O médico fará o acompanhamento do paciente e conversará a respeito de algumas mudanças simples no estilo de vida do mesmo que ajudarão a diminuir os sintomas.

Por exemplo, o médico pode informar-se a respeito dos líquidos que o paciente ingere e recomendar a redução no consumo de álcool e de bebidas que contenham cafeína, como o café e o chá. Essas bebidas tornam piores os sintomas. Se os sintomas estão se tornando mais agudos e causando problemas, discuta com o seu urologista a respeito das opções de tratamento. Elas vão desde o uso de medicamentos até a necessidade de cirurgia.

Dependendo dos sintomas e dos resultados de exames, o médico pode recomendar várias opções de tratamento:

Espera/Observação: Em casos em que os sintomas da hiperplasia prostática são leves, os médicos podem recomendar uma abordagem de esperar e observar, muitas vezes pedindo para que os pacientes observem os sintomas da HPB antes de buscar outros tratamentos.

Medicamentos para a hiperplasia prostática: Os médicos muitas vezes receitam medicamentos para controlar os sintomas da hiperplasia prostática.

Esses medicamentos incluem alfa-bloqueadores, que relaxam os músculos em volta do colo da bexiga, tornando o ato de urinar mais fácil, e inibidores de alfa-redutase (antiandrogênicas), que servem para encolher o tamanho da próstata.

A finasterida e a dutasterida são as substâncias antiandrogênicas de maior utilizaçãos em HPB, produzindo uma diminuição de 15% a 30% do volume de glândula após seis meses de tratamento

Terapias de calor e micro-ondas: São tratamentos minimamente invasivos, que usam a energia de micro-ondas ou de calor para reduzir os sintomas apresentados por uma próstata aumentada.

Ressecção Transuretal da Próstata (RTUP): Este é um procedimento cirúrgico realizado para remover tecido da próstata aumentada.

Terapia a laser: Esta opção remove tecido obstrutivo da próstata pelo uso de lasers de alta energia.

Stents prostáticos: Esta opção é reservada para aqueles pacientes que não são candidatos a tratamento cirúrgico e que apresentam retenção urinaria devido a uretra obstruída pelo aumento da próstata.

Embolização das artérias da próstata: procedimento minimamente invasivo, ainda em fase experimental, semelhante ao cateterismo, onde um minúsculo tubo flexível é introduzido na artéria femoral, navegando até a próstata e injetando substâncias com o objetivo de reduzir a sua circulação e provocar a diminuição de tamanho e aliviar a obstrução da uretra permitindo a passagem da urina.

Vaporização da próstata por plasma (Plasma Button Vaporization): novo tratamento que, através do plasma provoca a vaporização dos tecidos (veja o vídeo).

Permite uma rápida recuperação do paciente e redução de vários transtornos típicos de processos operatórios. O procedimento é realizado em Hospital com anestesia e o paciente fica internado por 24 horas.

Todos os sintomas relacionados à HPB desaparecem

. A Vaporização da Próstata tem como vantagem principal a recuperação pós operatória mais breve dos pacientes e mínima perda sanguínea associados a efeitos colaterais mínimos decorrentes do procedimento. Trata-se, portanto, de uma revolução no tratamento da HPB.

 

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Fitoterápicos na prevenção e tratamento da HPB:

Devido à sua longa latência, a HPB é um bom alvo para a prevenção.

Com esta percepção, um estudo realizado por pesquisadores da Universidade Sapienza de Roma na Itália, avaliou as várias opções de tratamento, atualmente disponíveis, no campo da fitoterapia. A espera vigilante, terapia farmacológica e cirurgia também são úteis, dependendo da gravidade da doença

Embora a terapia farmacológica (alfa 1-bloqueadores, inibidores da 5 alpha-redutase) e cirurgia (prostatectomia, ressecção transuretral, etc.) pareçam ser mais eficazes para doentes com HPB moderada a grave, os medicamentos fitoterápicos (p.ex. Serenoa repens, Pygeum africanum, Urtica dioica) são também comumente utilizadas em doentes com sintomas suaves a moderados. Com base nos estudos pré-clínicos, vários mecanismos de ação têm sido postulados, incluindo inibição da 5 alfa-redutase, o antagonismo alfa-adrenérgico, inibição da di-hidrotestosterona e do receptor de estrogênio.

Ensaios clínicos randomizados indicam eficácia significativa na melhora dos sintomas urinários e efeitos adversos leves para alguns agentes fitoterápicos, enquanto são necessárias mais evidências clínicas para outros (p. ex. Epilobium spp., Secale cereale, Roystonea regia).

Os profissionais de saúde devem ser constantemente informados sobre fitoterapia da HPB, tendo em conta o perfil de risco/benefício do uso de plantas medicinais no tratamento da HPB. Abaixo relacionamos alguns dos fitoterápicos mais utilizados na terapia complementar da HPB:

– Saw palmetto: Também conhecido pelo seu nome científico Serenoa repens é o fitoterápico mais utilizado para o manejo da HPB, estando entre os 10 suplementos mais vendidos nos EUA. O saw palmeto atua como um suplemento antiandrogênico, pela inibição das isoenzimas 5 alfa-redutase tipos 1 e 2, sendo menos potente do que a finasterida.

Também alivia os sintomas da HPB devido às suas propriedades anti-inflamatórias, derivadas da redução da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), inibição da síntese de ciclo-oxigenase (in vitro) e da modulação da expressão de genes proinflamatórios.

– Pygeum africanum: P. africanum, da família Rosaceae tem sido usado na Europa para o tratamento de HPB por várias décadas, sob o nome comercial de Tadenan™. Os mecanismos de ação propostos para o P. africanum são baseados em estudos in vitro e indicam que primeiramente pode inativar os receptores androgênicos pela inibição da translocação nuclear e também inibir os fatores de crescimento celular como fibroblastos e fator de crescimento epidérmico. Por fim, P. africanum apresenta propriedades anti-inflamatórias por inibição da 5-lipooxigenase e redução dos leucotrienos proinflamatórios.

– Licopeno: O licopeno é um componente nutricional promissor para a quimioprevenção do câncer da próstata (CaP).

Um papel possivelmente benéfico do licopeno em pacientes com diagnóstico de hiperplasia benigna da próstata (HPB), que estão em risco aumentado de desenvolver CaP, foi sugerido, embora os dados clínicos estejam faltando.

Portanto, um estudo piloto realizado por cientistas da Universidade de Hohenheim, na Alemanha, teve como objetivo investigar os efeitos da suplementação de licopeno em homens idosos com diagnóstico de hiperplasia prostática benigna.

Um total de 40 pacientes com diagnóstico histológico comprovado HPB livre de CaP foram randomizados para receber uma dose de 15 mg/dia de licopeno ou placebo, durante 6 meses. Foram avaliados os efeitos da intervenção sobre o “status” de carotenóides, marcadores de diagnóstico clínico de proliferação da próstata, e sintomas da doença. O objetivo primário do estudo foi a inibição ou redução dos níveis séricos aumentados do antígeno específico da próstata (PSA).

A suplementação de licopeno por 6 meses diminuiu os níveis de PSA em homens (p <0,05), ao passo que não houve alteração no grupo de placebo. A concentração de licopeno no plasma aumentou no grupo tomando licopeno (P <0,0001), mas de outros carotenóides no plasma não foram afetados.

Enquanto a progressão do aumento da próstata ocorreu no grupo placebo como avaliado por ultrassonografia transretal (P <0,05) e exame de toque retal (P <0,01), não houve aumento da próstata no grupo do licopeno. Os sintomas da doença, tal como avaliados através do “International Prostate Symptom Score questionnaire”, melhoraram em ambos os grupos, mas com um efeito significativamente maior em homens que tomaram suplementos de licopeno. Em conclusão, o licopeno inibiu a progressão de hiperplasia prostática benigna.

– Urtiga (Urtica dioica): A urtiga possui esteróis que parecem diminuir a ação da dihidrotestosterona (DHT), responsável pelo crescimento prostático.

– Curcumina:  Curcuma longa, mais conhecida como açafrão é uma especiaria antiga amplamente utilizada em países como a Índia, países da Ásia e do Oriente Médio na cozinha e na beleza. Curcuminóides são os componentes mais notáveis.

Como são os fitoquímicos mais ativos na raiz da cúrcuma, os curcuminóides exercem poderosos efeitos sobre a saúde através da sua atividade antioxidante, neuroprotetora e ativando o sistema imunológico.

– Vitamina D: Muitos estudos têm mostrado uma ligação entre os níveis de vitamina D3 e câncer de próstata, relatando que os pacientes com câncer de próstata com níveis mais altos de vitamina D3 tinha mais chance de sobrevivência do que os pacientes com baixos níveis de vitamina D3.

Em um estudo recente, os pesquisadores poloneses compararam os níveis de vitamina D3 entre trinta (30) pacientes com câncer de próstata e 30 (trinta) pacientes com hiperplasia benigna da próstata, que como sabemos é uma condição na qual a próstata é aumentada, mas não cancerosa.

Os pesquisadores queriam saber se os níveis baixos de vitamina D3 foram associados com risco aumentado de câncer de próstata. Estes eles descobriram que os pacientes com câncer de próstata eram deficientes em vitamina D3 com uma média de 25,3 ng/mL, enquanto os pacientes com hiperplasia teve média de 34,8 ng/mL.

Os investigadores poloneses concluíram que, pelo menos, na Polônia, os pacientes com câncer da próstata tinham níveis mais baixos de vitamina D3 que os pacientes com hiperplasia benigna da próstata.

 

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Extrato de semente de abóbora inibe o crescimento de células hiperplásicas e cancerígenas, independente dos receptores de hormônio esteroide.

As sementes de abóbora têm sido utilizadas em medicina popular como remédio para transtornos do rim, bexiga e próstata por séculos. No entanto, as pesquisas realizadas com abóboras forneceram dados insuficientes para respaldar as crenças tradicionais da prática etnomédica. A bioatividade de um extrato hidroetanólico de sementes da abóbora de Styria, Cucurbita pepo, subsp. pepo var. styriaca, foi investigada por pesquisadores austríacos e publicada na revista Fitoterapia em 2016. Foram realizados testes de viabilidade celular com células de câncer de próstata, de câncer de mama, de adenocarcinoma colorretal e uma linhagem celular hiperplásica do tecido da próstata com hiperplasia benigna (HPB). Como modelo para avaliar os efeitos na viabilidade de células não hiperplásicas, utilizou-se uma linhagem celular de fibroblastos dérmicos humanos (HDF-5). Uma inibição do crescimento celular de aproximdamente 40-50% foi observada para todas as linhagens celulares, com exceção de HDF-5, que mostrou com uma inibição de crescimento muito menor, de cerca de 20%.

Dado o estado dos receptores de algumas linhagens celulares, pode-se assumir um efeito inibidor do crescimento independente do receptor de hormônio esteroide. A inibição do crescimento celular para células de crescimento rápido juntamente com a inibição do crescimento celular das células cancerosas da próstata, da mama e do cólon corroboram o uso etnomédico de sementes de abóbora para o tratamento da HPB. Além disso, devido à falta de atividade androgênica, as aplicações de sementes de abóbora podem ser consideradas seguras para a próstata.

Terapia de Reposição de Testosterona e HPB

Ao contrário do dogma anterior de que o crescimento da próstata é diretamente proporcional aos níveis de testosterona, uma pesquisa emergente sugeriu que a falta de testosterona pode ser um fator de risco para os sintomas do trato urinário inferior (LUTS) e hiperplasia prostática benigna (HPB).

Em um artigo de revisão, pesquisadores da Division of Urology, Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, IL, USA, demonstraram a atual compreensão da fisiologia do hipogonadismo, sua interação com a próstata e fisiologia do trato urinário inferior. A evidência atual sugere que não somente a terapia de reposição de testosterona (TRT) não piora os LUTS, mas que o hipogonadismo ( déficit de testosterona) em si é um fator de risco importante para LUTS/HPB.

De acordo com estudo de pesquisadores da Universidade de Catania, na Itália, o início da HBP está intimamente relacionado com um microambiente inflamatório. A inflamação crônica, que geralmente segue a inflamação aguda devido a agentes infeccioso , obesidade e maus hábitos de vida é favorecida por alterações hormonais ou metabólicas.

No entanto, uma estreita correlação entre esses mecanismos e alterações metabólicas ou dos hormônios sexuais (relação androgênio/estrogênio) tem sido demonstrada o que sugere um papel chave do hipogonadismo no desenvolvimento da inflamação da próstata.

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Estradiol e Próstata

Os estrógenos parecem ter papel fundamental na gênese da hiperplasia benígna prostática e do câncer da próstata, porém, os aspectos que envolvem a relação estroma-epitélio não são completamente esclarecidos.

O estradiol pode provocar modificações celulares e teciduais em qualquer etapa do desenvolvimento, principalmente nas fases em que os níveis de testosterona estão aumentados (após a puberdade), e com isso provocar alterações fisiopatológicas relevantes para o funcionamento da glândula prostática

O estrógeno leva a distúrbios proliferativos no epitélio prostático, como a hiperplasia de células basais e as neoplasias intraepiteliais (PIN), bem como a displasias.

As características da remodelação estromal na situação de distúrbio estrogênio não apenas confirmou sua ação sobre a proliferação e hipertrofia das células musculares, como também o aumento das fibras elásticas e colágenas.

Esses dados vieram reforçar o possível papel desse esteroide na ativação da expressão de genes de elementos de matriz extracelular pelos fibroblastos e células musculares lisas.

Câncer de Próstata e Testosterona

Pacientes com câncer de próstata podem se apresentar com hipogonadismo e podem experimentar diminuição da saúde e da qualidade de vida relacionadas com baixos níveis de testosterona. Apesar de gerações de dogmas urológicos que sugerem que a terapia de suplementação de testosterona (TST) para o hipogonadismo causa a progressão do câncer da próstata, uma revisão da literatura contemporânea fornece provas em contrário, é o que demonstra o estudo realizado pelo Dr. Dupree e colaboradores e publicado recentemente no Nature Reviews Urology.

O modelo de saturação da próstata sugere que o receptor de androgênio (AR) é saturado com níveis séricos de testosterona de 150-200 ng/dL, e de que a testosterona sérica acima deste nível tem efeito limitado, se apresentar algum, na próstata.

Na verdade, os estudos na era moderna de avaliações de PSA indicam que TST não afeta o tamanho da próstata, os níveis de testosterona intra-prostática, ou a progressão do câncer da próstata, desde que o nível sérico basal de testosterona seja maior do que este ponto de saturação do AR.

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Prevenção da HPB

A HPB está intimamente relacionada com a idade do homem.

Mas muitos estudos já estudaram a relação de outros fatores com o desenvolvimento dessa doença como fatores genéticos, diabetes, obesidade e tabagismo. O consumo de frutas tem efeito contrário.

Alguns medicamentos como antidepressivos, descongestionantes nasais e anti-histamínicos podem agravar os sintomas. Outros fatores também são citados como relacionados ao desenvolvimento da HPB: valores altos de PSA, doença cardiovascular prévia, obesidade e diabetes.

Ou seja, os estudos mostram que além da idade, o cuidado com a alimentação e estilo de vida influenciam na ocorrência ou não de HPB. Não somente a HPB pode ser evitada com uma boa alimentação e vida saudável, mas também diversas outras doenças, como a hipertensão e o infarto do miocárdio. É importante também procurar o urologista com frequência após os 40 anos.

Pesquisadores da Central South University, em Changsha, na China, em estudo publicado em 2015 concluíram que os resultados obtidos no estudo sugerem que a síndrome metabólica está associada com maior volume da próstata, escore de sintomas da próstata e sintomas urinários, mas não com outras características da hiperplasia prostática, tais como os níveis de PSA ou Qmax. Mudanças no estilo de vida, incluindo a atividade física e prevenção da síndrome metabólica, podem ser úteis para evitar HPB e sua progressão, mas concluem que são necessários mais estudos.

Em outro estudo, cujo artigo foi publicado também em 2015, relações estatisticamente significativas entre HPB e os parâmetros de diagnóstico da síndrome metabólica foram demonstrados.

Os resultados obtidos indicaram que há a necessidade de modificação do estilo de vida, tomar medidas preventivas em pacientes com diabetes e da avaliação de perturbações do metabolismo dos lipídeos.

Os autores do estudo recomendam a avaliação dos sintomas que podem sugerir HPB (como uma manifestação de LUTS) em homens com mais de 50 anos de idade com diagnóstico de doenças metabólicas (incluindo síndrome metabólica), e proporcionar-lhes assistência urológica especializada, a fim de evitar o tratamento cirúrgico da próstata .

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O tadalafil inibidor de fosfodiesterase-5 é atualmente uma nova alternativa de tratamento para outros medicamentos estabelecidos para STUI, como os ABs ou I5ARs acima mencionados.

Com base na apresentação de STUI e possível disfunção sexual pelo paciente, o médico pode avaliar uma classe alternativa de drogas para terapia do HPB. O efeito de ABs sobre a libido e a função erétil é semelhante ao de um placebo, ao mesmo tempo que tem efeitos diferentes sobre a ejaculação. Os I5ARs produzem efeitos colaterais sexuais e aumentaram o risco de disfunção erétil, disfunção da ejaculação (DEj) e diminuição da libido em comparação com um placebo. A terapia combinada com AB e I5AR triplica o risco de incidência de DEj em comparação com a AB ou I5AR utilizada individualmente.

O tadalafil inibidor de fosfodiesterase-5 é atualmente uma nova alternativa de tratamento para outros medicamentos estabelecidos para STUI, como os ABs ou I5ARs acima mencionados. No entanto, não é apenas uma alternativa, uma vez que os eventos adversos sexuais associados a ABs e I5ARs são evitados; Tadalafil é a única droga que pode tratar tanto DE como STUI simultaneamente. No entanto, a melhoria objetiva em STUI foi encontrada com controvérsia. Estudos adicionais são imperativos para medir a longo prazo o papel da terapia combinada de inibidores de fosfodiesterase-5 e ABs ou I5RAs no gerenciamento da STUI/HPB.

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Estudo mostra uma melhora significativa na função sexual e urinária, bem como na qualidade de vida de homens com hipogonadismo que se submetem à terapia de reposição de testosterona a longo prazo.

 

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Referências

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25823641

Saúde da próstata. Prevenção, informação e suporte

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Innovative-TURis-Plasma-Vaporization

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Hiperplasia Prostática Benigna

http://www.saudedaprostata.org.br/index.php?botao=22&ref=22&titulo=Como

Testosterone Replacement Therapy and BPH/LUTS. What is the Evidence?

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What do we know about phytotherapy of benign prostatic hyperplasia?

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677137

Can metabolic disorders in aging men contribute to prostatic hyperplasia eligible for transurethral resection of the prostate (TURP)?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25809513

The comparison between vitamin d concentration in upper silesia patients with prostate cancer and with benign prostatic hyperplasia.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+comparison+between+vitamin+d+concentration+in+upper+ silesia+patients+with+prostate+cancer+and+with+benign+prostatic+hyperplasia.

Adverse effects of 5α-reductase inhibitors: What do we know, don’t know, and need to know?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Adverse+effects+of+5%CE%B1-reductase+inhibitors%3A+What +do+we+ know%2C+don%27t+know%2C+and+need+to+know%3F

Pumpkin seed extract: Cell growth inhibition of hyperplastic and cancer cells, independent of steroid hormone receptors

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0367326X16300533?via%3Dihub

Long-term dutasteride therapy in men with benign prostatic hyperplasia alters glucose and lipid profiles and increases severity of erectile dysfunction

https://www.degruyter.com/view/j/hmbci.ahead-of-print/hmbci-2017-0015/hmbci-2017-0015.xml

Popular prostate drug linked to serious side effects

https://www.sciencedaily.com/releases/2017/06/170622110452.htm

The impact and management of sexual dysfunction secondary to pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5422692/

Karim Sultan Haider, Ahmad Haider, Gheorghe Doros, Abdulmaged Traish. Long-term testosterone therapy improves urinary and sexual function and quality of life in men with hypogonadism: Results from a propensity-matched subgroup of a controlled registry study. The Journal of Urology, 2017; DOI: 10.1016/j.juro.2017.07.039